Što je eritemski lupus (LE)?
Eritemski lupus (LE; engl. lupus erythematosus) je upalna multisustavna autoimuna bolest vezivnog tkiva koja može zahvatiti jedan ili više organa, a u značajnoj mjeri zahvaća kožu. Može imati akutan ili kroničan tijek.
Na temelju anamneze, kliničke slike i laboratorijskih nalaza eritemski lupus dijeli se na:
sustavni oblik - systemic lupus erythematosus (SLE)
kožni oblik - cutaneous lupus erythematosus (CLE)
Sustavni i kožni oblik mogu se pojaviti zajedno ili odvojeno.
Što uzrokuje eritemski lupus?
LE je klasificiran kao autoimuni poremećaj jer je povezan sa stvaranjem autoantitijela u genski predisponiranih pojedinaca izloženih različitim izvanjskim utjecajima.
Čimbenici koji pogoršavaju LE su:
izloženost suncu (naročito UVB zrake koje uzrokuje nekrozu keratinocita, aktivaciju imunološkog sustava i stvaranje antitijela)
pušenje cigareta (povezuje se s težim oblikom bolesti i lošijim odgovorom na liječenje, naročito na antimalarike)
hormoni
infekcija
određeni lijekovi.
Što je kožni eritemski lupus (CLE)?
Kožni eritematozni lupus obuhvaća širok spektar kožnih promjena koje mogu ili ne moraju biti povezane s razvojem sistemske bolesti. Bolest se uglavnom očituje kroničnim tijekom i relapsima tzv. lupus eritematosus (LE) - specifičnih i lupus eritematosus (LE) - nespecifičnih kožnih promjena koje se mogu i preklapati.
LE specifične kožne manifestacije prikazuju tipičnu histopatološku sliku, a objedinjuju različite oblike koji su u konačnici podijeljeni u podtipove, klasificirane kao akutni (ACLE), subakutni (SCLE), kronični (CCLE), intermitentni kožni eritemski lupus (ICLE) te bulozne promjene povezane s eritemskim lupusom (BLE).
Lezije mogu biti lokalizirane ili generalizirane. Svi podtipovi kožnih oblika eritemskog lupusa su definirani specifičnim kliničkim simptomima, prosječnim trajanjem simptoma te histološkim i serološkim nalazima, međutim vrlo često se klinička obilježja preklapaju. Bolest se uglavnom očituje kroničnim tijekom i relapsima izazvanima izlaganjem sunčevu svjetlu.
LE nespecifične kožne manifestacije eritemskog lupusa obuhvaćaju brojne kožne promjene s različitim histopatološkim slikama koje nisu karakteristične za samu bolest, a mogu se vidjeti kod bolesnika sa aktivnim SLE-om te kod drugih autoimunih bolesti. To su promjene poput vaskulitisa, livedo reticularisa, urtikarije, alopecije, ulceracije na prstima praćene oštećenjem kutikule i distrofijom nokta, teleangiektazija, Raynaudovog fenomena (ruke postaju crvene, bijele i modre prilikom izlaganja hladnoći) i dr.
Tko dobije kožni eritemski lupus?
Kožni LE najčešće pogađa mlade i žene srednje dobi (u dobi 20 - 50 godina), ali mogu biti pogođena i djeca, stariji i muškarci.
U patogenezi CLE-a ističe se multifaktorijalna etiologija.
Važni predisponirajući čimbenici za kožni LE uključuju:
ženski spol
genska predispozicija (identificirano je više od 25 rizičnih lokusa)
rasa.
“Kožni eritemski lupus najčešće pogađa mlade i žene srednje dobi (u dobi 20 - 50 godina), ali mogu biti pogođena i djeca, stariji i muškarci.”
Koje su specifične osobine kožnog eritemskog lupusa?
Kožni oblici eritemskog lupusa podijeljeni su u pet podtipova na osnovi različitih kriterija (klinička obilježja, laboratorijski nalazi, histopatološki i imunološki nalazi, genetske poveznice i rezultati fototesta).
Razlikujemo:
akutni kožni lupus eritematozus (ACLE, engl. acute cutaneous lupus erythematosus)
subakutni kožni eritemski lupus (SCLE; engl. subacute cutaneous lupus erythematosus)
kronični kožni eritemski lupus (CCLE; eng. chronic cutaneus lupus erythematosus)
intermitentni kožni eritemski lupus (ICLE; engl. intermittent cutaneous lupus erythematosus).
Koje su komplikacije eritemskog lupusa?
Kronični kožni LE može dovesti do nastanka ožiljka i deformacija lica što na kraju može dovesti do depresije i socijalne izolacije.
Sustavni LE zbog multisustavne zahvaćenosti (srce, pluća, bubrezi, mozak) dovodi do niza komorbiditeta i većeg mortaliteta.
Kako se dijagnosticira eritemski lupus?
Dijagnoza eritemskog lupusa temelji se prvenstveno na kliničkoj slici i dobroj anamnezi, a potvrđuje se patohistološkom dijagnostikom i pretragom direktne imunofluorescencije bioptičkog uzorka promijenjene kože (nalaz poznat pod nazivom „lupus band test”).
Serološke pretrage. Određivanje profila autoantitijela korisno je kako bi potvrdili ili isključili prisutnost sistemske bolesti, ali ima ograničenu ulogu u dijagnozi kožnog eritemskog lupusa. U 95% pacijenta s akutnim kožnim eritemskim lupusom (ACLE) mogu se naći pozitivna antinuklearna antititijela (ANA), anti-dsDNA i anti-Sm protutijela. Oko 70% bolesnika sa subakutnim LE (SCLE) ima pozitivne antiRo/La ekstrahirajuće nuklearne antigene (ENA).
Sustavni lupus eritematozus (SLE) povezan je s visokim titrom antinuklearnih antitijela (ANA), anti ds DNA, anti Sm antitijela i kardiolipinskih antitijela dok su kod pacijenata s kroničnim kožnim LE-om, ANA i ENA često negativni, izuzev CHCLE-a kod kojeg su anti-ds-DNA ili anti-Ro/SSA antitijela često pozitivna.
Ostale laboratorijske pretrage (kompletna krvna slika – u kojoj se kod SLE-a registrira anemija, leukopenija, trombocitopenija; sedimentacijs eritrocita, C- reaktivni protein, Reuma faktor, elektroforeza i imunodifuzija proteina, komponente komplementa te rutinske biokemijske pretrage koje mogu otkriti zahvćanost ostalih organa.
Može li se eritemski lupus spriječiti?
LE se nažalost ne može spriječiti. Ipak, bolesnici s eritemskim lupusom bi trebali izbjegavati određene situacije koje mogu potaknuti početak ili pogoršanje.
Od iznimne je važnosti objasniti značenje fotoprotekcije i dati dobre upute kako se zaštititi od sunčevog svjetla i umjetnih izvora UV zračenja budući da izlaganje može prouzročiti nastanak novih i pogoršanje postojećih kožnih lezija. Stoga, sunčanje, putovanje u tople i sunčane krajeve te obavljanje poslova koji neizbježno dovode do izlaganja suncu (primjerice vrtlar, građevinski radnik...) nisu preporučljivi osobama s eritemskim lupusom. Takve bi osobe trebale nositi odjeću, naočale koje ih štiti od UV zračenja i koristiti fotoprotektivna sredstva s dovoljno visokim zaštitnim faktorom (SPF 50+) koja je poželjno nanijeti 20 do 30 minuta prije izlaganja suncu, više puta dnevno.
Prestanak pušenja je neophodan s obzirom na to da nikotin može pogoršati kožni LE.
Ako je subakutni LE izazvan lijekom treba prestati uzimati odgovorni lijek.
“LE se nažalost ne može spriječiti. Ipak, bolesnici s eritemskim lupusom bi trebali izbjegavati određene situacije koje mogu potaknuti početak ili pogoršanje. ”
Kako se liječi eritemski lupus?
Lokalna terapija
Terapija kutanih promjena provodi se lokalnim kortikosteroidnim pripravcima te imunomodulatorima (pimecrolimus krema 1%, tacrolimus 0,03%/0,1%) koji se apliciraju prije svega na lice.
Veću učinkovitost imaju visokopotentni (primjerice klobetazol propionat) od niskopotentnih lokalnih kortikosteroida (1%-tna hidrokortizonska krema). Kod rezsitentnih oblika DLE-a može se provesti intralezijska aplikacija kortikosteroida u dozama koje su prilagođene određenom području kože svakih 4-6 tjedana. Liječenje s ovim pripravcima trebalo bi biti vremenski ograničeno i intermitentno. Izbor lokalnog kortikosteroida ovisi o području kože na kojem se lezije nalaze kao i intenzitetu lezija.
Najčešća nuspojava kod primjene lokalnih inhibitora kalcineurina je prolazna iritacija u obliku svrbeža, peckanja, i/ili pojave jačeg crvenila na područjima aplikacije lijeka. Ukoliko su ove nuspojave pacijentu ipak podnošljive, prekid liječenja nije opravdan.
Sustavna terapija
U slučaju proširenosti kožnih promjena ili rezistencije na lokalnu terapiju preporučuje se uvesti antimalarike, a kod nekih oblika CCLE dapson.
Antimalarici, klorokin ili hidroklorokin sulfat, kvinakrin. Obično je potrebno 4 do 8 tjedana liječenja kako bi se postigla maksimalna učinkovitost, a poželjnim se smatra učiniti kompletnu krvnu sliku i procjenu funkcije bubrega i jetre svaka 3 do 4 mjeseca od početka korištenja antimalarika. Hidroksiklorokin sulfat je obično lijek izbora i smatra se sigurnijim od učinkovitijeg klorokina zbog niže incidencije razvoja retinopatije. Kod primjenjene terapije obavezne su redovite godišnje kontrole oftalmologa zbog opasnosti od retinopatije. Nuspojave antimalarika uključuju kserozu, egzantem ili lihenoidne erupcije zbog lijekova, urtikariju, alopeciju, plavo-sivu hiperpigmentaciju kože, sluznica i noktiju, gastrointestinalne tegobe, miopatiju, kardiomiopatiju i rijetke nuspojave središnjeg živčanog sustava.
Dapson je pokazao uspješnost u nekim slučajevima liječenja kožnog oblika LE (buloznog LE-a, lupus profundus-a, SCLE-a i DLE-a). Nuspojave dapsona su agranulocitoza, methemoglobinemija ili hipersenzitivna reakcija te je vrlo važno praćenje hematoloških i jetrenih parametara zbog moguće toksičnosti.
U blagom obliku sustavne bolesti najčešće se primjenjuju antimalarici i nesteroidni protuupalni lijekovi, dok se u težim slučajevima uvode kortikosteroidi u visokoj dozi koja se postupno smanjuje s poboljšanjem kliničke slike. Kod pacijenata s CLE-om zbog svojih dobro poznatih nuspojava se izbjegavaju, no u teškim slučajeva bolesti su neophodni, npr. lupus profundus.
U obzir dolaze i imunosupresivi (azatioprin, ciklofosfamid, mikofenolat mofetil, metotrexat. Od ostale terapije spominju se retinoidi, imunoglobulini te talidomid koji se može koristiti u terapiji subakutnog kožnog LE, diskoidnog LE-a i lupus tumidusa.
Rituximab, monoklonalno protutijelo protiv CD20, pokazalo se uspješnim u liječenju refraktornih pacijenata sa SCLE, lupus profundus-om i pacijenata sa SLE koji imaju kožne lezije.
Ako je zaštita od sunca stroga, dodatak vitamina D.
Fizikalne metode:
Kod teleangiektatičnog oblika može se primjeniti laser.
Krioterapija kod rezistentnih oblika kožnog LE-a.
Kozmetička kamuflaža može se koristiti za prikrivanje neuglednih plakova.
Kakva je prognoza za eritemski lupus?
Lupus izazvan lijekom uklanja se unutar nekoliko tjedana nakon ukidanja odgovornog lijeka.
Neliječeni kronični kožni LE ima tendenciju kroniciteta, ali težina bolesti je smanjena strogom zaštitom od sunca i izbjegavanjem nikotina.
Sustavni eritemski lupus (SLE) je kronična bolest, progresivnog tijeka; danas se u pravilu više ne smatra smrtonosnom. U većine bolesnika može se očitovati srednje teškim oblikom s povremeno katkada i spontanim povlačenjem. U drugih se može razviti naglo sa smrću unutar nekoliko tjedana ili mjeseci. Suvremene analize velikog broja bolesnika pokazuju da danas njih oko 90% preživi 10 godina. Značajno bolja prognoza bolesti u novije vrijeme rezultat je rane dijagnoze bolesti te nepretka u liječenju. Zahvaćenost bubrega, središnjeg živčanog sustava, pluća s krvarenjem i sekundarne infekcije najčešći su uzroci loše prognoze i smrtnog ishoda bolesti.
